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EREKTIONSSTÖRUNGEN - IMPOTENZ

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Erektionsstörungen (Erektile Dysfunktion-Impotenz)

Erektions-/Potenzstörungen kommen in jeder Altersgruppe vor nehmen aber exponentiell ab dem 40. Lebensjahr zu, so dass ca. 30 % der 60- und ca. 50 % der 70jährigen davon betroffen sind. Während im Alter unter 40 Jahre meist psychische/funktionelle Gründe im Sinne von Versagensängsten, einhergehend mit einem erhöhtem Tonus des Sympathikus und erhöhter Adrenalinausschüttung verantwortlich zeichnen, sind dies in höherem Alter überwiegend organische Ursachen wie Durchblutungs- bzw. Abflussstörungen (venöses Leck/Schwellkörperinsuffizienz). Bei 20-30 % der Männer spielen auch Hormonstörungenwie TestosteronTestosteronmangel (Hypogonadismus) bzw. seltener wie eine Überproduktion des Prolaktins (Hyperprolaktinämie) eine Rolle. Da bei über 40 jährigen Potenzstörungen häufig der erste Hinweis auf eine Gefäßerkrankung mit drohendem Herzinfarkt oder auch Schlaganfall sind, sollte immer eine genaue Diagnostik bei Erektiler Dysfunktion erfolgen. Die therapeutischen Möglichkeiten richten sich nach den Ergebnissen der Diagnostik und beinhalten die orale medikamentöse Therapie wie L-Arginin bzw. Phosphodiesterase 5 Hemmstoffe. Die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie bzw. die transurethrale Therapie mit vasoaktiven Substanzen stellen weitere invasivere medikamentöse Therapiealternativen dar, während Vakuumtherapie und PenisimplantatePenisimplantat (Penisprothese) das Ende der therapeutischen Kaskade bei Potenzstörungen darstellen. Eine ganz neue sehr hoffnungsvolle und  nicht invasive Therapie stellt die niederenergetische Schockwellentherapie des Penis dar.


Epidemiologie und Ursachen Erektile Dysfunktion und Impotenz

Die Erektile Dysfunktion (ED) ist die Unfähigkeit eines Mannes eine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Gliedsteife zu bekommen, um in die Scheide einzudringen und den Koitus erfolgreich bis zum Ende ausführen zu können. 

Umfragenergebnisse in den USA von 1987-1989 (sog. Massachusetts Male Aging Study) haben gezeigt, dass über 50% aller amerikanischer Männer zwischen 40 und 70 Jahren über Erektionsstörungen unterschiedlichen Schweregrades klagten, wobei 34% dieser Männer schwere oder mäßige Störungen angaben. Erektionsstörungen stellen ein weltweites Problem dar und betreffen hoch entwickelte Industrieländer genauso wie sog. Zivilisationsländer.

Erektionsstörungen kommen deutlich häufiger bei Diabetikern, Patienten mit hohem Blutdruckkoronarer Herzkrankheit, erhöhtem Cholesterin und starkem Nikotinkonsum vor. Während man früher der Ansicht war, dass die erektile Dysfunktion in über 90% psychisch bedingt sei, weiß man heute durch moderne Untersuchungsverfahren, dass bei der Mehrzahl (60-80%) aller impotenter Männer organische Faktoren für das Versagen im Bett verantwortlich sind und hierbei insbesondere Durchblutungsstörungen der Schwellkörper auf dem Boden einer oftmals generalisierten Gefäßerkrankung.

In diesem Zusammenhang haben gerade in den letzten Jahren verschiedene Autoren nachweisen können, dass das Auftreten von Potenzstörungen sehr häufig mit einer gleichzeitigen Erkrankung der Herzkranzgefäße (drohender Herzinfarkt) einhergeht, wobei häufig die Erkrankung der Herzkranzgefäße dem Patienten unbekannt ist, da sie noch nicht zu klinischen Symptomen geführt hat (Stichwort: Erektile Dysfunktion = Endotheliale Dysfunktion).

Eine diesbezüglich auf dem Weltkongress der International Society for Sexual Medicine (ISSM) 2004 in Buenos Aires vorgestellte Studie zeigte, dass die Erektionsstörung im Durchschnitt 2 Jahre vor der Erkrankung der Herzkranzgefäße bzw. vor dem Herzinfarkt auftritt (Montorsi, P. et al, J Sexual Medicine 1, Suppl. 1,73 Abstr. MP39, 2004). Will heißen, dass viele Patienten mit Erektionsstörungen auch eine Erkrankung der Herzkranzgefäße haben, ohne es zu wissen, und deshalb der impotente Mann ein deutlich höheres Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko aufweist. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn beim Urologen bei der Diagnostik in der Farbdoppler /Duplexsonographie der Penisgefäße arterielle Durchblutungsstörungen nachgewiesen werden konnten (Peak flow velocity in den Schwellkörperarterien < 25 cm/sec). Diese Patienten sollten auf jeden Fall eine Untersuchung beim Kardiologen (Herzspezialisten) durchführen lassen. Schon unter diesem Gesichtspunkt sollte bei jedem Mann mit chronischer ED eine entsprechende Diagnose (Penis-Farbdoppler bzw. Duplex) beim darin spezialisierten Urologen durchgeführt werden, um das Gefäßrisiko des Patienten besser abschätzen zu können.

Im übrigen konnte dieselbe Autorengruppe nachweisen, dass auch bei 26% der Frauen mit Sexualstörungen eine Erkrankung der Herzkranzgefäße vorlag und bei 83% dieser Frauen die Sexualstörung vor dem Herzinfarkt bzw. der Angina pectoris auftrat (Montorsi, P. et al, J Sexual Medicine1, Suppl.1, 54 Abstr.O79, 2004).

In 5-10% kann das Auftreten von Erektionsstörungen auch Hinweis auf einen bislang unbekannten Diabetes bzw. auf einen drohenden Diabetes sein. Eine vor 3 Jahren in England publizierte Studie an über 100 Männern, welche ausschließlich wegen Potenzstörungen einen Urologen aufgesucht hatte, zeigte dabei, dass bei 17% dieser Patienten entweder bereits eine Zuckerkrankheit vorlag oder aber diese Männer wegen erhöhter Nüchternblutzuckerwerte ein deutlich erhöhtes Risiko hatten, in den nächsten 5 Jahren an einem Diabetes zu erkranken (Sairam, K et al. BJU International 88:68-71,2001).

Darüber hinaus haben viele epidemiologische Studien gezeigt, dass die Mehrzahl der über Potenzstörungen klagenden Männer auch an Fettstoffwechselstörungen leiden, insbesondere an erhöhten Cholesterin- und LDL- Cholesterinwerten, welche die gefährlichsten Wegbereiter der Arteriosklerose und somit von Gefäßeinengungen sind.

Eigene Untersuchungen an über 10.000 Patienten in den letzten 20 Jahren haben gezeigt, dass in 70% organische Faktoren für das Auftreten der Impotenz mitverantwortlich waren, wobei insbesondere arterielle Durchblutungsstörungen Schäden der Schwellkörperfunktion mit zu schnellem Blutabfluss (so genanntes venöses Leck bzw. veno-occlusive Dysfunktion und Störungen der Nervenfunktionen gefunden wurden. Neben den aufgezählten organischen Faktoren spielen bei fast allen Männern mit Erektionsstörungen auch psychische Faktoren im Sinne von Versagensängsten eine Rolle.

Bei der veno-occlusiven Dysfunktion handelt es sich um eine Funktionsstörung der glatten Schwellkörpermuskulatur, wobei diese nicht mehr komplett entspannen und somit die Schwellkörper nicht mehr richtig nach innen abdichten kann. Dadurch kommt es zu einem erhöhten vorzeitigen Blutabfluss aus den Schwellkörpern in die Blutbahn, so dass die Erektion schnell wieder nachlässt. Darüber hinaus weisen 10-15% der Männer in der Altersgruppe 40-80 Jahre auch Hormonstörungen und hierbei insbesondere einen Testosteron- oder DHEA-Mangel auf, welche ihrerseits die Potenzstörungen bedingen oder aber verstärken können bzw. auch zu Störungen der Libido und des Samenergusses (Ejakulation) führen können. Häufig werden dabei ein Nachlassen der sexuellen Lust bzw. der Ejakulations- und Orgasmusintensität sowie der Ejakulatmenge beklagt werden.

 

Diagnostik bei Erektiler Dysfunktion und Impotenz

Allgemeine Labordiagnostik: Bei allen Männern mit längerfristigen Potenzstörungen empfiehlt es sich auf jeden Fall folgende Blutwerte bestimmen zu lassen: Blutfette (Cholesterin mit LDL- und HDL-Cholesterin sowie Triglyceride), Blutzucker (Glucose) und sollte dieser erhöht sein bzw. ein bekannter Diabetes mellitus vorliegen auch der sog. HbA1C-Wert, um die mittelfristige Blutzuckereinstellung abschätzen zu können. Von den Hormonwerten sollte auf jeden Fall der Testosteron- und der Prolaktinwert bestimmt werden. Je nach Anamnese und Begleiterkrankungen empfehlen sich noch detailliertere Hormon- und anderweitige Laboranalysen.

Im Mittelpunkt der Urologischen Diagnostik steht der sogenannte Schwellkörperfunktionstest mit vasoaktiven Medikamenten (z.B. Prostaglandin E1). Hierbei wird mit einer ultradünnen Nadel praktisch schmerzfrei die jeweilige vasoaktive Substanz injiziert, welche normalerweise nach 5 – 10 Minuten zu einer Gliedsteife führt, so keine schwere organische Ursache der Potenzstörung vorliegt. Gleichzeitig werden dann die Penisarterien mit dem Farbdoppler oder einem Duplexgerät dargestellt und die sog. systolische Spitzenflussgeschwindigkeit (peak flow velocity – PSV) sowie der Gefäßwiderstand-Index (Resistance index – RI) in den tiefen Schwellkörperarterien gemessen, wobei PSV-Werte von < 25-30 cm/sec beweisend für eine arterielle Durchblutungsstörung sind.

Mit Hilfe des Farbdoppler-und der Duplexsonographie lassen sich auch kleine Details und Veränderungen in den Penisgefäßen sehr genau darstellen und lassen verlässliche Rückschlüsse auf das gesamte Gefäßsystem zu.

Sollte sich auf die Schwellkörperinjektion von Höchstdosierungen vasoaktiver Substanzen auch nach 30 – 60 Minuten keine zum Koitus ausreichende Erektion einstellen, so ist ein erhöhter Blutabfluss (sog. venöses Leck) als Ursache der Erektionsstörung sehr wahrscheinlich.

Nach Zusammentragen aller Untersuchungsergebnisse werden dann mit dem Patienten bzw. dem Paar die Ursache und die Behandlungsmöglichkeiten besprochen, um ein individuelles Therapiekonzept zu erarbeiten.


Erektile Dysfunktion und Impotenz - Therapeutische Möglichkeiten

  • Orale medikamentöse Therapie
  • Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT)
  • Intraurethrale Applikation von Prostaglandin E1 (MUSE)
  • Vakuumpumpe
  • Plastische Penisoperationen bei Penisverbiegungen
  • Implantation hydraulischer und biegsamer Penisprothesen (Gefäßoperationen am Penis in Ausnahmefällen)

Nach einem umfassenden diagnostischen Abklärungsprogramm wird mit Ihnen und wenn möglich bzw. gewünscht Ihrer Partnerin ein speziell auf Ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnittenes therapeutisches Konzept erarbeitet. 


Sexualtherapie bei erektiler Dysfunktion und Impotenz

Untersucht man Männer mit Potenzstörungen nach dem dargestellten ausführlichen Untersuchungsprogramm so findet man bei ca. 30 – 40% keine relevanten organischen Ursachen, d.h., dass die Erektionsstörungen überwiegend psychisch oder besser, da trefflicher, funktionell verursacht sind. Der Begriff funktionelle (synonym psychische) Impotenz steht hierbei für eine Reihe von nicht-organischen Störungen der Potenz und Libido: 

  • Ständige berufliche oder private Überforderung (Stress)
  • Partnerschaftsprobleme
  • Generelle Beziehungsprobleme
  • Psychosexuelle Entwicklungsstörungen, deren Ursachen in der Kindheit und im Elternhaus zu suchen sind
  • Früherer sexueller Missbrauch 

Hier gilt es, die verschiedenen Störfaktoren für ein sorgenfreies Liebesleben aufzudecken und aktiv anzugehen. Häufigste Ursache für funktionelle (psychische) Erektionsstörungen sind in unserer Leistungsgesellschaft Stressfaktoren und darauf basierend Versagensängste im Bett. Beide gehen mit einer erhöhten Aktivierung des sympathischen Nervensystems und damit einer erhöhten Ausschüttung von Adrenalin einher.

Sex fordert Energie von Körper und Seele, damit ein ungestörtes Liebesleben auch ermöglicht wird. Wenn “Mann” täglich 10-12 Stunden arbeitet, womöglich auch noch am Wochenende, ist es nicht verwunderlich, dass “Er” seine Liebesdienste einstellt. Sex erfordert stressfreie Ruhezeiten, dies gilt für Ihn und Sie. Wenn man seine ganze Energie dem Beruf, den Hobbies und anderen Dingen opfert bleibt für den Sex schlicht und einfach nichts mehr an verfügbarer Energie übrig: “Mann” versagt im Bett, da "Mann" ständig am Limit, sprich auf den Felgen läuft. Ähnliches gilt übrigens auch für Frauen, nur können diese nicht “impotent” werden, sie leiden dann an sexueller Unlust, an Erregbarkeitsstörungen oder gar an Dyspareunie (Schmerzen beim Koitus). All die genannten Faktoren, welche eine psychische Impotenz hervorrufen können, lassen sich durch ein oder mehrere Sexualberatungsgespräche mit Veränderung der bisherigen Lebensgewohnheiten meist deutlich bessern, wobei eine vorübergehende medikamentöse Unterstützung mit einem PDE 5 Hemmer zusätzlich oft Wunder bewirken kann. Tiefer in der Psyche verwurzelte Sexual- und Erektionsstörungen bedürfen aber oftmals einer längerfristigen (6-12 Monate) Therapie bei einem darin geschulten und erfahrenen Sexualtherapeuten. 


Medikamentöse Therapie von Impotenz und Erektiler Dysfunktion

Beeinflussung und optimierte Behandlung von Begleiterkrankungen bei Erektionsstörungen 

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Männer sind die Potenzstörungen organisch bedingt und auf entsprechende Risikofaktoren und Begleiterkrankungen wie Übergewicht, Bewegungsmangel, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, erhöhtes Cholesterin oder Hormonmangel zurückzuführen, um nur einige zu nennen. Eine Beeinflussung dieser Risikofaktoren und Begleiterkrankungen wie Veränderung des Lebensstils und der Ernährungsgewohnheiten bzw. Veränderungen in der Medikation, kann hierbei schon zu einer Verbesserung der Erektion führen, ohne dass man zusätzlich erektionsspezifische Medikamente einsetzt. Alleine durch gezielte Gewichtsabnahme (10% Gewichtsreduktion) und Steigerung der körperlichen Bewegung (195 min./Woche) war in einer kontrollierten Studie bei 110 übergewichtigen Männern (Body Mass Index-BMI > 30) eine deutliche Verbesserung der Erektionsfähigkeit gemäß dem International Index of Erectile Function (IIEF) zu erzielen (Esposito et al: JAMA 2004, 291, 2978-2984). 

Die gleichzeitige Behandlung einer Hypercholesterinämie mit optimaler LDL-Einstellung durch Statine führte ebenfalls zu einer Verbesserung der Erektion und einer verbesserten Wirkung der PDE 5 Inhibitoren (Saltzman EA .J Urol 2004, 172, 255-258). Ebenfalls sollte bei Diabetikern auf eine strenge BZ-Einstellung geachtet werden, da sich herausgestellt hat, dass das glykosilierte HbA1C die Relaxationsfähigkeit der Schwellkörpermuskulatur und somit die Erektion direkt negativ beeinflusst (Cartledge, J., Eur Urol 1999, 35 Suppl 2, 100, Abstr. 399). Allgemein gilt für alle Diabetiker: um so besser der Diabetes eingestellt , d.h. um so besser der HbA1C-Wert ist – ideal zwischen 6 und 7%- um so besser ist auch die Erektion und auch die Wirkung von PDE 5 Hemmern. Bei Patienten mit Bluthochdruck sollte versucht werden bekanntermaßen erektionsschädliche Medikamente wie Betablocker (Ausnahme Nebivolol)  oder Thiazide zugunsten von mehr erektionsfreundlichen Medikamenten wie den sog. ACE Hemmern oder Angiotensin II Antagonisten (sog. Sartane) auszutauschen. 
In diesem Zusammenhang konnte durch eine publizierte Studie aus Deutschland mit über 1.069 Patienten gezeigt werden, dass die Einstellung des Bluthochdrucks mit Sartanen zu einer Verbesserung der Erektionsfunktion und der Zufriedenheit mit dem Sexualleben bei den betroffenen Männern mit Bluthochdruck führt (Baumhäkel, M.: International Journal of Impotence Research 2008, 20, 1.8).


Orale Medikamentöse Therapie bei ED Medikation von L-Arginin

L-Arginin ist eine natürliche  Aminosäure, aus welcher über verschiedene biochemische Zwischenschritte der Erektionsstoff cGMP im Schwellkörper gebildet wird. Bereits in früheren Studien konnte nachgewiesen werden, dass durch tägliche Gabe hoher Dosen (3-5 g) von L-Arginin die Erektion verbessert werden kann.

L-Arginin ist kein Medikament sondern einfach Bestandteil unserer täglichen Nahrung. L-Argininpräparate sind rezeptfrei in Deutschland in den Apotheken oder über das Internet erhältlich. Es hat sich gezeigt, dass es bei Patienten mit leichteren Erektionsstörungen durchaus Sinn machen kann, diese Medikation für 1-3 Monate einmal auszuprobieren. Bei schwereren Impotenzformen hat sich auf Grund der eigenen Erfahrungen in der Praxis auch die Kombination von L-Arginin mit PDE-5 Hemmern bewährt.

 

Phosphodiesterase (PDE) 5 Hemmstoffe (Inhibitoren) zur Behandlung von Impotenz und Erektiler Dysfunktion

Die Zulassung des ersten PDE 5 Hemmers im März 1998 in den USA und im Oktober 1998 in Deutschland hat die Behandlung der ED komplett revolutioniert da jetzt erstmals eine wirklich wirksame Substanz in Tablettenform zur Verfügung stand. Im Februar und März 2003 kamen zwei weitere Medikamente aus derselben Wirkstoffgruppe in Tablettenform hinzu, welche dasselbe Wirkprinzip wie der erste PDE 5 Hemmer haben, nämlich die Hemmung der sog. Phosphodiesterase 5. 2014 wurde ein weiterer, also der 4. PDE 5 Hemmer in Deutschland zugelassen, welcher sehr schnell wirkt und sehr gut verträglich ist. 

Nach entsprechender sexueller Stimulation, welche durch sexuelle Phantasien, visuelle oder Berührungsreize ausgelöst wird, kommt es im Rahmen komplizierter biologischer Vorgänge sowohl in den Schwellkörpermuskelzellen als auch in den Endothelzellen, welche die Schwellkörperhohlräume (sog. Sinusoide) auskleiden, zur Freisetzung von Stickoxyd (NO), wodurch das Enzym Guanylatzyklase stimuliert wird, welches wiederum bewirkt, dass in den Schwellkörpermuskelzellen cGMP (cyclo-Guanosinmonophosphat) gebildet wird. cGMP ist der für das Zustandekommen einer Erektion wichtigster Überträgerstoff (sog. Neurotransmitter). 

Jeder Erektionsstörung, egal ob organisch oder psychisch-funktionell bedingt, ist eines gemeinsam: ein Zuwenig an cGMP im Schwellkörper, sodass die Erektion ausbleibt. cGMP wird natürlicherweise ständig im Schwellkörper durch das Enzym Phosphodiesterase 5 in unwirksame Metaboliten abgebaut, sodass ein ständiger Kreislauf zwischen cGMP-Synthese (durch die Guanylatzyklase) und cGMP-Abbau (durch die Phosphodiesterase 5) besteht. Eine Erektion kann erst ab einer gewissen Schwellenwertkonzentration von cGMP im Schwellkörper entstehen. Wird diese cGMP-Schwellenwertkonzentration nicht erreicht, sei es aus organischen (z.B. beim Diabetes mellitus) oder psychischen Gründen (Versagensängste, Sympathikusaktivierung), kann eine Erektion nicht eintreten. Wird nun aber PDE 5 durch die PDE-5 Hemmstoffe gehemmt, so nimmt die Konzentration von cGMP, welche ja beim impotenten Mann primär zu niedrig ist, langsam zu, bis sie die für den Eintritt einer Erektion erforderliche Schwellenwertkonzentration dann doch noch erreicht. Um so mehr cGMP aber im Schwellkörper ist, um so stärker und länger ist auch die Erektion, da die Durchblutung gesteigert wird.

Bei gesunden Männern, welche ja prinzipiell genügend cGMP und deshalb auch keine Erektionsstörungen haben, bewirken die PDE 5 Hemmstoffe, dass die cGMP-Schwellenwertkonzentration schneller erreicht wird, die Erektion also schneller eintritt und dann auch meist länger anhält. 

Dieses Wirkprinzip der PDE 5 Hemmung ist allen sog, PDE 5 Hemmstoffen gemeinsam, d.h., dass sie sich im Wirkansatzpunkt nicht voneinander unterscheiden. Da alle 4 derzeit auf dem Markt befindlichen PDE 3 Hemmstoffe dasselbe Wirkprinzip haben ist auch von einer prinzipiell ähnlichen oder gleichen Wirksamkeit auszugehen. Dies haben auch sämtliche klinische Studien weltweit gezeigt, welche an insgesamt mehr als 20.000 Männern durchgeführt worden sind.

Es hat sich hierbei gezeigt, dass alle PDE 5 Inhibitoren bei ganz verschiedenen ED-Ursachen hervorragend wirksam sind. Dies gilt auch für Patienten mit anderen als in der Tabelle aufgeführten ED-Ursachen wie z.B. Patienten mit Multipler Sklerose, Querschnittslähmung, Nierenversagen und Dialyse, Herz-oder Nierentransplantation, um hier nur einige Krankheitsgruppen zu nennen. Hierbei muss aber nochmals klar betont werden, dass alle 4 PDE 5 Hemmer nur dann eine Wirkung zeigen können, wenn eine sexuelle Stimulation stattfindet, weil nur dann in den Schwellkörpern cGMP gebildet wird, dessen schneller Abbau durch den jeweiligen PDE 5 Hemmstoff dann gehemmt wird.

Unterschiedlich sind die 4 PDE 5 Inhibitoren allerdings, was ihre pharmakokinetischen Eigenschaften anbelangt. Hier unterscheidet sich einer durch seine deutlich längere Wirksamkeit (in klinischen Studien belegt ist eine Wirksamkeit von mindestens 36 Stunden) von den drei  anderen PDE 5 Hemmern. In verschiedenen klinischen Studien haben alle 3 PDE 5 Hemmstoffe einen frühesten Wirkbeginn zwischen 10 und 16 min. nachweisen können. Hierbei muss aber betont werden, dass dieser frühest möglich bewiesene Wirkeintritt nicht gleichbedeutend mit dem Erreichen einer bestmöglichen Erektion ist. Dieser Zeitraum korrespondiert meist sehr gut mit der sog. TMax und beträgt bei kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern ca. eine, dem länger wirksamen PDE 5 Hemmer ca. 2 Stunden. Der Beginn der Wirksamkeit ist außerdem bei den kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern auch von der Nahrungseinnahme abhängig: Hat man direkt vor der Tabletteneinnahme gut gegessen, so kann es gut sein, dass die Erektion erst ein bis zwei Stunden später eintritt als erhofft und dann auch oftmals noch deutlich weniger stark ist. Deshalb empfiehlt sich dringend vor deren Einnahme nüchtern zu sein, d.h., mindestens zwei Stunden vorher keine Nahrung und auch keinen Alkohol zu sich genommen zu haben.

Was die Wirkdauer anbelangt, so konnten verschiedene kontrollierte Studien zeigen, dass diese bei dem länger wirksamen PDE 5 Hemmer mindestens 36 Stunden beträgt (Quellen: Porst, H et al Urology 2003,62,121-125. Young, JM et al: J Androl 2005, 26, 310-318). Bei manchen Patienten beträgt die klinische Wirksamkeit sogar 2, manchmal 3 und mehr Tage (Stichwort Wochenendpille). Bei den kürzer wirksamen PDE 5 Hemmern konnte eine Studie beweisen, dass auch diese Substanz mindestens 8-10 Stunden wirksam ist (Stichwort :„Die über die Nacht Pille“) (Porst H, et al. Eur Urol. 2006, 50, 1086-1095). 

Die bei Einnahme der PDE 5 Hemmstoffe beobachteten Nebenwirkungen sind auf die Hemmung der PDE 5 in anderen Organen und die damit verbundene cGMP-Erhöhung zurückzuführen. Hierbei muss man wissen, dass das Enzym PDE 5 im gesamten Gefässsystem sowie im gesamten Magen-Darmtrakt als auch Im Urogenitasystem vorhanden ist. Die von den Patienten berichteten Nebenwirkungen sind dabei meist nur leicht oder mässig ausgeprägt und lassen oftmals mit längerfristiger Einnahme der Medikamente deutlich nach oder verschwinden ganz. Sie zwingen nur sehr selten zum Abbruch der Behandlung. Da kurz wirksame PDE 5 Hemmer insbesondere in den hohen Dosierungen auch die Phosphodiesterase 6 im Auge hemmen, kommt es gelegentlich zu vorübergehenden Farbsehstörungen oder erhöhter Lichtempfindlichkeit, was aber völlig ungefährlich ist.

Herzsicherheit der PDE 5 Hemmer

In vielen Studien wurde nachgewiesen, dass PDE 5 Hemmer nicht zu einer Herzgefährdung führen, im Gegenteil, die klinischen Studien haben gezeigt, dass die Zahl der Herzinfarkte mit diesen Medikamenten entweder niedriger oder gleich hoch war wie sie unter Placebo oder in denselben Altersgruppen einer Durchschnittsbevölkerung vorkommen. Es hat sich auch gezeigt, dass diese Medikamente völlig ungefährlich sind für Patienten, welche schon einmal einen Herzinfarkt oder eine Bypassoperation hatten, bzw. an einer Erkrankung der Herzkranzgefäße leiden, vorausgesetzt, es werden keine Nitrat-oder Molsidomin haltigen Medikamente eingenommen.


Non-responder auf PDE 5 Hemmer (Patienten, welche auf PDE 5 Inhibitoren nicht oder kaum reagieren):

In ca. 20-30% reagieren Männer auf die Einnahme der 3 genannten PDE 5 Hemmer nicht oder ungenügend, sodass ein zufriedenstellender Geschlechtsverkehr nicht möglich ist. Die wissenschaftlich allgemein anerkannte Definition eines Non-responders auf einen PDE 5 Hemmstoff beinhaltet mindestens 4 Versuche mit der höchsten Dosis des jeweiligen Medikamentes unter optimalen Bedingungen. Wie anhand einer Reihe von Studien nachgewiesen werden konnte kann bei vielen Patienten alleine durch Veränderungen der Einnahmegewohnheiten (nüchtern, Abwarten eines ausreichend langen Intervalls zwischen Tabletteneinnahme und Geschlechtsverkehr) bzw. der Begleitumstände (z.B. optimale sexuelle Stimulation durch die Partnerin) eine deutlich bessere Wirkung erzielt werden. Bei Männern, bei welchen trotz dieser Maßahmen weiterhin der Erfolg ausbleibt kann die Beachtung der folgenden Punkte dann doch noch zum Erfolg führen. 

Therapieversuch mit einem anderen PDE 5-Inhibitor

Reagiert ein ED-Patient nicht bzw. ungenügend auf die Höchstdosis des einen PDE 5 Inhibitors, handelt es sich also streng definiert hierbei um einen wirklichen Non-responder, so besteht nach eigenen Erfahrungen und auf Grund anderer Autoren eine relativ geringe Chance von 5-14%, dass mit einem anderen PDE 5 Hemmer doch noch ein Erfolg erzielt werden kann (Brisson TE.J Urol 2005 173, Suppl 236, Abstr 871).  

Behandlung von Erektiler Dysfunktion und Impotenz und eines gleichzeitig vorhandenen Testosteronmangels (sog. Hypogonadismus)

Hierbei hat sich gezeigt, dass die Bildung und Expression des Enzyms PDE 5 Testosteronabhängig ist, d.h., dass bei einem Testosteronmangel zu wenig PDE 5 im Schwellkörper vorhanden ist, sodass die PDE 5 Inhibitoren quasi zu wenig Zielobjekt vorfinden, um eine optimale Wirksamkeit entfalten zu können (Zhang X-H, et al. Eur Urol 2005, 47, 409-416). Außerdem verbessern Androgene wie Testosteron per se die Durchblung in den Schwellkörpern (Aversa A, Clin Endocrinol 2003, 58, 632-638) Mehrere Autoren konnten hierbei nachweisen, dass alleine durch die Testosteronsubstitutionstherapie bei einem Testosteronmangel (Definition: Testosteron< 3,5 ng/ml) PDE 5-Nonresponder zu PDE 5 Respondern konvertiert werden können (1. Shabsigh, R:J Urol 2004, 172, 658-663, 2. Kalinchenko SY: Aging Male 2003, 6, 94-99, 3. Schulman C. J Sex Med 2004 1 Suppl 1,57 Abstr. O89) 

Tägliche Dosierung mit einem PDE 5 Hemmer

Non-Responder auf die bedarfsabhängige ED Therapie mit PDE 5 Hemmern zeigen bei der klinischen Diagnostik meist eine schwere sogenannte cavernöse Insuffizienz bei gleichzeitiger arterieller Durchblutungsstörung. Histologisch konnte dabei gezeigt werden, dass diese PDE 5-Nonresponder eine deutliche Dichteabnahme der glatten cavernösen Muskulatur aufweisen (Wespes E, Eur Urology 2005, 48, 136-139). In einer größeren Serie konnte nun McMahon aus Australien nachweisen, dass durch die tägliche Gabe eines lang wirksamen PDE 5 Hemmers zur Nachtzeit knapp 60% der Non-responder auf die bedarfsabhängige Gabe wieder zu Respondern konvertiert werden konnten (McMahon C:.J Sex Med 2004, 1, 292-300). 

Fasst man all diese Daten zusammen, so wird die tägliche Gabe eines PDE 5 Hemmers für viele Patienten eine Therapieoption darstellen, wobei hiervon insbesondere die Patienten mit organischer, vaskulärer ED, also mit Durchblutungsstörungen in den Penisarterien, (Ergebnisse des Penis Farbduplex sind hier wegweisend - SKAT Test) profitieren dürften. 

Man muss dabei aber ganz klar sagen, dass die Patienten mit dieser Therapie nicht geheilt werden können, sondern diese Therapie in 90% als Dauertherapie benötigen, bzw. ein Teil dann wieder zur bedarfsabhängigen Therapie übergehen kann. 

Die Ein-und Zweijahresstudien mit täglicher Dosierung von 5 mg Tadalafil haben dabei eine Wirksamkeit gezeigt, die der einer einmalig eingenommenen Tablette 20 mg entspricht. Die tägliche Dosierung mit 5 mg eignet sich vor allem für die Patienten, welche häufiger Sex bzw. Sex so spontan wie möglich haben, also nicht mehr planen wollen.

Mit diesem Therapiekonzept kann man(n) immer wenn Sie es will. Wegen der unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften der PDE 5 Hemmer funktioniert die tägliche Dosierung mit einer Tablette nur bei lang wirksamen PDE 5 Hemmern. Der genannte lang wirksame PDE 5 Hemmer ist auch in der Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung mit begleitenden Problemen beim Wasserlassen zugelassen. 

Yohimbin

Vor der Zulassung der PDE 5 Hemmer war Yohimbin, ein Extrakt aus der Rinde eines zentralafrikanischen Baumes (Coryanthe Yohimbehe), in Tablettenform das am häufigsten angewandte Medikament bei Erektionsstörungen des Mannes. Anders als PDE 5 Hemmer blockiert Yohimbin so genannte alpha2-Rezeptoren sowohl im Gehirn als auch an den Penisgefässen. Es wirkt somit den erektionshemmenden Einflüssen des sympathischen Nervensystems entgegen, das insbesondere bei Versagensängsten aktiviert ist. Im Vergleich zu den PDE 5 Inhibitoren ist Yohimbin wesentlich schwächer wirksam und wirkt meist nur bei rein funktionellen (psychischen), hingegen kaum bei organischen Störungen. 

Apomorphin SL

Apomorphin SL kam im Frühjahr 2001 in Form von 2 mg und 3 mg Tabletten auf den Europäischen und Deutschen Markt. Apomorphin wird als Sublingualtablette unter die Zunge gelegt, löst sich dort in 5-10 min. auf und ist somit nach 10-15 min. bereits wirksam. 

Das Wirkprinzip von Apomorphin ist gänzlich anders als das der Phosphodiesterasehemmer. Apomorphin stimuliert im Gehirn die Sexzentren, wodurch mehr erotisch stimulierende Reizimpulse über das Nervensystem zum Penis gelangen und dort die Erektion fördern. Apomorphin greift also direkt im Kopf an, wo ja die Erektion primär gezündet wird, während die PDE 5 Inhibitoren direkt am Penis wirken. Da die Wirksamkeit von Apomorphin ebenfalls von einem intakten Nervensystem abhängig ist, wird klar, dass auch diese Substanz wie die PDE 5 Hemmer und alle anderen neuen Phosphodiesterasehemmer nicht wirken kann, wenn die Nervenleitungen zum Penis als Folge von Operationen (Prostata oder Blasen-bzw. Mastdarmentfernung) oder Unfällen unterbrochen sind. Apomorphin wurde in klinischen Studien an weit über 5000 impotenten Männern getestet und zeigte hierbei eine globale Wirksamkeitsrate von 50%.

Typische Nebenwirkungen von Apomorphin sind Übelkeit, selten Erbrechen, Schwitzen, Schläfrigkeit, Gähnen und Schwindel. Sehr selten in ca. 0,2- 0,5% kann es bei der Erst- oder Zweitdosierung zu einer sog. Synkope, d.h. einem kurzfristigen Bewusstseinsverlust für 60 sec., kommen, der ohne medikamentöse Gegenmaßnahmen wieder verschwindet. Im Vergleich zu den PDE 5 hemmern war Apomorphin deutlich schwächer, wie sich in drei direkten Vergleichsstudien gezeigt hat. In diesen Studien bevorzugten am Studienende > 90% den PDE 5 Hemmer wegen seiner gegenüber Apomorphin SL deutlich höheren Wirksamkeit und Zuverlässigkeit (Eardley I, et al. BJU Int 2004, 93: 1271-1275 Porst, H, et al:.Urologe A, 2004 Suppl.1, S 65). Auf Grund seiner deutlich unterlegenen Wirksamkeit gegenüber den PDE 5 Hemmern hat Apomorphin SL nie akzeptable Marktanteile erreichen können und ist mittlerweile wieder vom Europäischen Markt verschwunden.


Schwellkörper-Autoinjektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen 

 

Für Patienten, welche auf die PDE 5 Hemmstoffe trotz Ausschöpfung aller genannten Optimierungsmöglichkeiten nicht reagieren kommt die Durchführung der sog. Schwellkörperinjektionstherapie in Frage, welche der Patient in der Urologischen Praxis einfach erlernen kann, um sie dann zuhause selbst anzuwenden. Die Möglichkeit, durch die Injektion einer vasoaktiven Substanz in die Schwellkörper eine Erektion hervorzurufen, welche nachfolgend den Geschlechtsverkehr erlaubt, gibt es seit 1984.  

Es stehen hierzu verschiedene so genannte vasoaktive Medikamente zur Verfügung, welche eine unterschiedliche Wirksamkeit als auch unterschiedliche Nebenwirkungen aufweisen. Mittels einer ultradünnen, 27-30 gauge Nadel wird diese Substanz praktisch schmerzfrei seitlich in die Schwellkörper injiziert, woraufhin es innerhalb von 5 – 10 Minuten zu einer kompletten Gliedversteifung kommt. Die Dauer der Gliedversteifung ist dabei vom verwendeten Medikament und von der verwendeten Dosis sowie der der Erektionsstörung zugrunde liegenden Ursache abhängig. Die Dosis sollte individuell so eingestellt werden, dass die Erektion nicht über 2 Stunden dauert. 
Immerhin bekommen knapp 80% aller Männer mit Erektionsstörungen auf eine solche Injektion eine gute Erektion. Es handelt sich somit um eine äußerst effektive und nebenwirkungsarme Therapiemethode der erektilen Dysfunktion mit Zufriedenheitsraten, welche ähnlich hoch wie bei den PDE 5 Hemmstoffen liegen. Auch im Zeitalter der PDE 5 Hemmer besitzt die Schwellkörperinjektionstherapie weiterhin einen hohen Stellenwert, zumal sie keine systemischen Nebenwirkungen hat und auch von solchen Männern angewandt werden kann, für welche PDE5 Hemmer kontraindiziert sind (z.B. Nitrat-und Molsidomin haltige Herzmedikamente). 

Kombinationstherapien bei erektiler Dysfunktion und Impotenz

Bei solchen Männern, bei denen PDE 5 Hemmer oder die Schwellkörperinjektionstherapie alleine nicht mehr wirken hat sich die Kombination von Tablette (PDE 5 Hemmer) und Spritze im Einzelfall bewährt.


Harnröhrentherapie (Transurethrale Therapie)

Bei dieser Anwendungsmöglichkeit wird die vasoaktive Substanz mit Hilfe eines zum Einmalgebrauch bestimmten Applikators direkt in die Harnröhrenöffnung eingebracht. Das führt dann bei ca. 30 - 40 % aller Patienten innerhalb von 10 - 20 Minuten zu einer für den Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektion.

Der Vorteil der transurethralen Anwendung ist die nadelfreie Anwendung, Nachteile sind seine relativ geringe Wirksamkeit gegenüber der Spritze oder den PDE 5 Hemmstoffen sowie eine relativ hohe Nebenwirkungsrate in Form von Brennen und Schmerzen im Penis und in der Harnröhre. Eine primäre Anwendung kommt bei Patienten mit Kontraindikationen für PDE 5 Hemmer, sowie bei Patienten mit Schädigung der Nervenversorgung des Penis in Frage, wie es häufig der Fall nach operativer Entfernung von Prostata und Blase oder des Mastdarms wegen Krebserkrankungen oder aber bei Polyneuropathien in der Folge einer Zuckerkrankheit der Fall ist. Bewährt hat sich auch die Kombination der transurethralen Therapie und einem PDE 5 Hemmer, wenn beide einzeln angewandt, nicht zum Erfolg geführt haben. 

Vakuumtherapie bei Impotenz und erektiler Dysfunktion

Die Vakuumtherapie kommt vor allem für solche Patienten in Frage, bei welchen sämtliche aufgeführten medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten keine Wirkung gezeigt haben und die operative Eingriffe zur Behebung ihrer erektilen Dysfunktion nicht wünschen. Bei der Vakuumtherapie wird ein mit einer Handpumpe verbundener Zylinder über den Penis gestülpt und gegen den Körper gepresst. Das zusätzliche Auftragen einer Paste dichtet die Zylinderöffnung völlig ab, so dass der Penis sich passiv mit Blut füllt und versteift. Wenn der Penis dann vollends versteift ist, wird der Zylinder abgenommen, nachdem vorher ein Gummiring auf den Penis abgestreift wurde. Dieser Gummiring verhindert einen zu schnellen Blutabfluss und hält die Gliedsteife, so dass der Geschlechtsverkehr durchgeführt werden kann. Es gibt mittlerweile mehrere medizinisch vertriebene Vakuumapparate von unterschiedlichen Firmen, die sich sowohl in der Qualität als auch im Preis wesentlich voneinander unterscheiden. 

Nebenwirkungen sind sehr selten und betreffen des öfteren vorkommende Hauteinblutungen und Blutergüsse (Patienten, welche mit Blut verdünnenden Medikamenten wie ASS, Clopidogrel, Xarelto etc. haltigen Medikamenten behandelt werden, müssen diese Therapie vorsichtig anwenden und sich quasi herantasten, d.h.,  Vakuum stufenweise vorsichtig aufbauen), außerdem selten Hautverletzungen sowie das Auftreten einer Induratio penis plastica mit Penisverbiegung. 

Extrakorporale Stoßwellen/Schockwellen Therapie des Penis

Die Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) ist eine moderne, schonende Therapiemethode, bei der Schallwellen in bestimmte Körperareale geleitet werden, um dort regenerative Gewebewirkungen zu entfalten. Bereits Anfang der 80iger Jahren wurde die ESWT von Urologen für die berührungsfreie Behandlung von Nierensteinen entwickelt. Nachfolgend wurde die ESWT auch in anderen Bereichen der Medizin fest etabliert. Sie wird beispielsweise in der Orthopädie seit vielen Jahren mit großem Erfolg eingesetzt. Mit Hilfe dieser innovativen Heilmethode können krankhafte Veränderungen am Bewegungsapparat gezielt behandelt werden. Hinsichtlich der Wirkungsweise geht man davon aus, dass die energiereichen Stosswellen im Gewebe nicht nur krankhafte Kalkablagerung beseitigen, sondern Botenstoffe („Mediatoren“) freisetzen und die Neubildung von Blutgefäßzellen aktivieren können. Dadurch wird die Durchblutung gesteigert und der Gewebestoffwechsel verbessert. Das geschädigte Gewebe kann sich regenerieren.

Neben der Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen wird die ESWT seit einiger Zeit in der Urologie auch für die Therapie organisch bedingter Erektionsstörungen, bei schmerzhaften Plaquebildungen des Penis (Induratio penis plastica) und beim Beckenschmerzsyndrom (chronisch-wiederkehrende Prostataentzündung) mit beachtlichen Ergebnissen eingesetzt.

Bei der ambulant durchgeführten ESWT der erektilen Dysfunktion werden niedrig-energetische Stoßwellen auf insgesamt sechs verschiedene Areale des Penis angewendet. Dadurch werden regenerative Prozesse in den Schwellkörpern in Gang gesetzt und die Durchblutung des Penis nachhaltig verbessert. Insbesondere für Patienten, die auf die gängige medikamentöse Therapie mit sogenannten PDE-5 Hemmern (z.B. Sildenafil, Tadalafil etc.) nicht ansprechen, ist die ESWT eine erfolgversprechende und innovative Methode. So konnte in mehreren aktuellen Studien gezeigt werden, dass Männer mit gefäßbedingter Erektionsstörung bereits nach wenigen ESWT-Sitzungen zu je 15 Minuten eine gute Aussicht haben, eine für einen Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion zurückzugewinnen. Im Vergleich zur medikamentösen Therapie ist die ESWT eine nachhaltigere, auf die Ursache der gefäßbedingten Funktionsstörung abzielende Behandlung. Aufgrund ihrer Wirkungsweise und der überzeugenden Ergebnisse hat die ESWT mittlerweile in Expertenkreisen einen festen Platz im therapeutischen Spektrum der Behandlung von Potenzstörungen gefunden.


Zusätzliche Informationen zur Stoßwelle finden Sie hier



Quelle: www.porst-hamburg.de







 
 
 
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